Введение

Инсульт, представляющий собой острое нарушение мозгового кровообращения, является одной из ведущих причин смертности и инвалидизации населения. Наряду с двигательными расстройствами, у людей, перенесших инсульт, нередко возникают и нарушения в когнитивной сфере, что значительно снижает возможности восстановления и результативность терапевтических мероприятий, усложняет приспособление к прежней среде, оказывает негативное влияние на качество жизни как самого пациента, так и его родственников.

Когнитивные функции представляют собой сложноорганизованные функции головного мозга, ориентированные на разумное отражение объективной действительности и последовательное целенаправленное взаимодействие с ней, в то же время, когнитивные процессы являются осмысленной последовательностью действий по переработке информации от начала действия стимула до получения ответа на него. Все процессы, предназначенные для познания мира, можно разделить на сенсорно-перцептивные, включающие ощущение, восприятие, представление; мнемические, связанные с памятью; интеллектуальные – мышление, речь и воображение.

Согласно данным как российских, так и зарубежных специалистов в области психиатрии и исследований высших мозговых процессов, к когнитивным функциям можно отнести [1-3]:

• Внимание – способность к избирательному сосредоточению на актуальных стимулах и дальнейшему сохранению интенсивности протекания психических процессов на достаточном уровне; 
• Память – способность, суть которой состоит в фиксации, удержании и своевременном репродуцировании информации, поступающей извне;

• Речь, выражающуюся в способности к восприятию, обработке и воспроизведению как устной, так и письменной информации;
• Гнозис – способность, направленную на определение, узнавание и конкретизацию образов предметов, их свойств и пространственного положения;
• Праксис – способность к свободному ориентированному использованию моторных навыков;
• Управляющие функции, представляющие собой совокупность динамических когнитивных процессов, обеспечивающих поведенческую саморегуляцию.

Стоит отметить, что когнитивные функции, являясь не только физически обусловленными, но и социально детерминированными, имеют решающие значение для процесса адаптации, так как позволяют анализировать, прогнозировать и, как следствие, формировать стратегию адаптационного поведения до наступления фактических изменений [4].

Пожилой возраст зачастую становится одним ведущих факторов развития дезадаптации, так как именно в этот период изменения трудовой активности и социального взаимодействия становятся особенно выраженными [5]. Восстановление когнитивных функций в постинсультный период у пожилых пациентов также требует особого подхода, так как может быть затруднено в связи со снижением мотивации к реабилитационным мероприятиям, уменьшением потребности в необходимости мыслительной деятельности и активном когнитивном функционировании, физиологическими изменениями в работе сенсорных систем [4].

Когнитивные нарушения

Когнитивными нарушениями принято считать негативные изменения уровня мыслительной деятельности относительно исходного уровня когнитивных способностей отдельного индивида, а также относительно среднестатистической возрастной нормы [6].

Согласно классификации Н. Н. Яхно [7], все когнитивные нарушения можно разделить на легкие, умеренные и тяжелые.

Для легких когнитивных нарушений характерно снижение когнитивных способностей относительно индивидуальной нормы, при этом, отклонения от возрастной нормы, как правило, не наблюдается. Такие нарушения не вызывают дезадаптации, остаются незаметными для окружающих и часто диагностируются только на основании жалоб пациента.

При умеренных когнитивных нарушениях снижение познавательных функций выявляется относительно не только индивидуальной, но и возрастной нормы, изменения в поведении и состоянии становятся заметны окружающим и диагностируются в процессе нейропсихологического обследования. Существенной дезадаптации не происходит, однако возникают трудности с выполнением более сложных интеллектуальных задач.

Тяжелые когнитивные нарушения сопровождаются выраженным снижением когнитивных способностей, возникает социальная и профессиональная дезадаптация, теряется независимость и самостоятельность.

Для определения тенденции к возможному развитию у пациента тяжелых когнитивных нарушений – деменции, а также прогнозирования ее типа, было предложено четыре нейропсихологических профиля умеренных когнитивных нарушений [8]:

1. Амнестический монофункциональный тип, для которого свойственны негативные изменения в функционировании процессов памяти изолированного характера, при этом расстройства других когнитивных функций, как правило, не происходит. Данный профиль умеренных когнитивных нарушений зачастую связан с вероятным началом болезни Альцгеймера;
2. Амнестический полифункциональный тип, при котором негативные изменения в функционировании процессов памяти сочетаются с дисфункцией других когнитивных процессов. Обнаружение расстройств, соответствующих данному нейропсихологическому профилю, позволяет предположить формирование тенденции к декомпенсации болезни Альцгеймера, либо развитие деменции сосудистого генеза;
3. Неамнестический монофункциональный тип, для которого изменения в функционировании процессов памяти являются нехарактерными, однако диагностируется изолированная дисфункция любого другого когнитивного процесса. В таком случае, определение вероятной принадлежности к какой-либо нозологической группе происходит на основе анализа специфики расстройств;
4. Неамнестический полифункциональный тип, проявляющийся в дисфункции сразу нескольких когнитивных процессов, за исключением процессов памяти. Стоит отметить, что развитие деменции альцгеймеровского типа в данной группе расстройств является маловероятным [9].

В последнее время внимание исследователей и клиницистов обращают на себя и так называемые субъективные когнитивные нарушения, при которых способность к мыслительной деятельности снижается относительно преморбидного уровня, однако изменения в когнитивном функционировании не фиксируются в процессе нейропсихологического тестирования и не имеют под собой достаточного основания [10]. Субъективные когнитивные нарушения диагностируются только на основании жалоб пациента, среди которых, как правило, фигурируют забывчивость и рассредоточенность, однако, с большой долей вероятности, эти расстройства связаны с физиологическим колебанием внимания, а не с нарушением мнестических процессов [4].

Несмотря на то, что субъективные когнитивные нарушения не препятствуют повседневной активности и не лишают самостоятельности, они могут стать достаточно значимыми для пациента и послужить поводом для обращения к специалисту. Важность диагностики субъективных когнитивных нарушений также не стоит недооценивать, так как они могут являться следствием расстройств тревожно-депрессивного характера, а также свидетельствовать о дебютировании продромального периода истинных когнитивных нарушений. Кроме того, у пациентов с изначально высоким уровнем интеллекта когнитивное снижение длительное время не будет выходить за рамки среднестатистической возрастной нормы и может остаться незамеченным [11-13].

Постинсультные когнитивные нарушения

Постинсультными принято считать когнитивные нарушения, дебютировавшие в ранний восстановительный период, ограниченный тремя месяцами после перенесенного инсульта, либо в поздний восстановительный период, не превышающий года с момента развития острого нарушения мозгового кровообращения [14]. При этом, с увеличением временного интервала между возникновением когнитивных расстройств и перенесенным инсультом, снижается вероятность наличия причинно-следственной связи между этими событиями, однако роль инсульта как предиктора развития когнитивных нарушений не теряет свою значимость.

К основным механизмам развития постинсультных когнитивных расстройств можно отнести:

1. Фокальное повреждение структур головного мозга, обязательных для обеспечения адекватного протекания когнитивных процессов, которое, как правило, отличается острым возникновением, при этом, в течение 6-12 месяцев наблюдается регресс сопутствующей негативной симптоматики;
2. Диффузное сосудистое повреждение структур головного мозга, причиной развития которого, наряду с инсультом, могут стать диффузные изменения в белом веществе, а также «малые» инфаркты, в том числе и асимптомные. Эти процессы имеют схожие пути формирования и до инсульта могут оставаться в стадии компенсации;
3. Диффузное сосудисто-дегенеративное повреждение структур головного мозга, при котором к сосудистому процессу добавляется нейродегенеративный [15; 16].

Наибольшую распространенность в постинсультный период имеют когнитивные нарушения сосудистого генеза, определение специфического нейропсихологического профиля которых весьма затруднено, так как комбинация возможных расстройств во многом зависит от локализации очага поражения, его размеров, количества перенесенных инсультов. Тем не менее, в последнее время, среди маркеров сосудистых когнитивных расстройств все чаще выделяется дизрегуляторный синдром, степень выраженности и особенности проявления которого позволяют дифференцировать сосудистые когнитивные нарушения и сосудистую деменцию [17]. Со стороны когнитивной сферы данный синдром находит свое отражение в снижении функций внимания, замедлении ответной реакции, нарушении абстрактного мышления, анализа, планирования, решения задач. Помимо этого, с дизрегуляторным синдромом связано развитие мнестического дефицита с характерным преобладанием расстройств зрительной памяти, а также нарушением процессов запоминания, которое зачастую имеет вторичный характер и в большей степени обусловлено недостаточностью функционирования процессов памяти с уменьшением темпа обработки поступающей информации. При этом, предоставление вербальной или невербальной помощи способно оказать существенное положительное внимание на продуктивность воспроизведения [18-20].

Расстройства функционирования когнитивных процессов в период после перенесенного инсульта могут иметь и смешанный сосудисто-дегенеративный характер. В таком случае, острое нарушение мозгового кровообращения становится фактором, приводящим к дестабилизации компенсаторных механизмов и манифестации ранее существующих в организме расстройств, детерминированных дегенеративными преобразованиями структур нервной системы. В большинстве случаев, такие изменения выражены болезнью Альцгеймера, выявляемой у каждого третьего пациента с постинсультными когнитивными нарушениями [21]. Смешанные когнитивные нарушения, как правило, сопровождаются специфичными для болезни Альцгеймера мнестическими расстройствами, связанными со значительным числом персевераций, дисбалансом между объемом информации, воспроизведенной непосредственно после предъявления, и объемом информации, воспроизведенной через определенный промежуток времени после отвлечения внимания. В то же время, предоставление вербальной или невербальной помощи не влечет за собой положительных изменений в продуктивности воспроизведения [22]. Патологическая неспособность к запоминанию и удержанию в памяти информации является критерием дифференциации сосудистых когнитивных нарушений и болезни Альцгеймера. При этом, по мнению ряда авторов, в стадии деменции смешанный характер расстройств зачастую превалирует над изолированным [23; 24].

При рассмотрении основных факторов риска развития постинсультных когнитивных нарушений стоит выделить возраст, превышающий 65 лет, низкий уровень образования, физический характер труда, наличие вредных привычек и сопутствующих заболеваний – сахарного диабета, артериальной гипертензии, мерцательной аритмии [25]. Также немаловажным является и наличие преморбидного когнитивного снижения [26].

Тем не менее, самым сильным, социально значимым и неотвратимым остается фактор возраста, с увеличением которого существенно возрастает вероятность возникновения острого нарушения мозгового кровообращения, усугубляется течение заболевания, его исход и тяжесть последующих расстройств [27]. По некоторым данным, у 40-80% людей старше 65 лет выявляются постинсультные когнитивные нарушения, у 3-20% их выраженность достигает стадии деменции [28; 29].

С появлением тенденции к увеличению продолжительности жизни и, как следствие, возрастанием количества пожилых людей в популяции, данная проблема приобретает особую актуальность.

Материалы и методы

Для более детального и всестороннего изучения когнитивной сферы больных, перенесших инсульт, было проведено исследование, в котором приняли участие 50 человек в возрасте от 16 до 84 лет с диагностированным инсультом в анамнезе. Для проверки гипотезы о наличии особенностей выраженности когнитивных нарушений в определенном возрасте, все участники исследования были разделены на две группы: в первую вошли 24 человека в возрасте до 65 лет, вторую составили 26 человек в возрасте старше 65 лет.

Статистическая обработка полученных данных производилась при помощи параметрического t-критерия Стьюдента, а также непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Различия считались достоверно значимыми при p<0,05. В процессе корреляционного анализа был использован коэффициент корреляции Пирсона.

Методики

Оценка продуктивности внимания производилась при помощи Таблиц Шульте[1]; для выявления объема опосредованного запоминания была использована методика «Пиктограмма»[2]; исследование кратковременной зрительной памяти и пространственного восприятия осуществлялось в процессе применения теста зрительной ретенции Бентона[3]; степень выраженности субъективных когнитивных нарушений устанавливалась в результате интерпретации данных опросника для самодиагностики когнитивного расстройства Макнера и Кана[4]; для объективизации уровня проявления тревожно-депрессивных расстройств была использована госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)[5]; диагностика деменций с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур осуществлялась путем применения батареи тестов для оценки лобной дисфункции (FAB)[6]; для измерения продуктивности вербального и невербального воображения, а также выявления особенностей мышления применялся тест Масселона[7] и методика «Круги» Вартега[8]; степень контролируемости, манипулирования и оперирования пространственными представлениями выявлялась путем применения опросника самооценки яркости и контролируемости представлений Гордона[9].

Помимо этого, для комплексной оценки состояния когнитивной сферы была использована Адденбрукская модифицированная шкала (ACE-R)[10], имеющая чувствительность к выявлению начальной стадии деменции и позволяющая произвести комплексную оценку когнитивного функционирования по нескольким доменам: «Внимание и ориентация», «Память», «Речь», «Речевая активность», «Зрительно-пространственные функции».

Результаты

Анализируя данные, полученные в процессе проведения исследования, можно отметить, что среднее время, затраченное на выполнение Таблиц Шульте, в группе участников до 65 лет составило 47,1±12,5, в группе участников старше 65 лет – 60,4±13,4, что выходит за рамки нормативного диапазона, который, как правило, не превышает 40 секунд. Различия в скорости выполнения задания участниками двух возрастных групп оказались статистически значимыми (p<0,001). При этом, у большинства обследованных наблюдалась истощаемость, снижение концентрации внимания, увеличение количества ошибок по мере утомления.

В процессе оценки состояния кратковременной зрительной памяти при помощи теста зрительной ретенции Бентона, было обращено внимание на то, что показатели участников исследования, составивших группу старшего возраста, также находились на более низком уровне по сравнению с людьми, чей возраст не превышал 65 лет (p<0,001). Из 24 человек в возрасте до 65 лет у 14 (58,3%) были обнаружены показатели, отличные от нормальных. В группе участников старше 65 лет, в которую вошли 26 человек, показатели, соответствующие нормативным, выявлены не были.

Среднее значение данных, полученных в результате применения методики «Пиктограмма» в группе испытуемых до 65 лет, находилось на уровне 15,3±2,29, что составило около 85% от общего объема предъявляемых слов. В группе участников старше 65 лет среднее значение показателей находилось на уровне 13,38±3,04, что составило около 74% от общего объема предъявляемых слов. Различия между группами оказались статистически значимыми (p<0,01).

Помимо этого, было установлено, что показатели 17 (70,8%) обследованных по методике «Макнера-Кана» и вошедших в группу людей до 65 лет, отличаются от нормальных, у 10 (41,6%) из них степень выраженности объективных когнитивных нарушений, установленная в результате интерпретации данных шкалы MMSE, входящей в ACE-R, соответствовала норме, у 1 (4,1%) участника данной группы с выявленным отсутствием субъективных когнитивных нарушений, были обнаружены легкие объективные когнитивные нарушения. В группе людей, чей возраст на момент исследования превысил 65 лет, фиксировались более низкие результаты (p<0,05), уровень проявления субъективных когнитивных расстройств эквивалентный нездоровью был обнаружен у 22 (84,6%) участников, у 3 (11,5%) из них регистрировалось несоответствие между выраженностью субъективных и объективных когнитивных нарушений: у 1 (3,8%) участника с выраженными субъективными когнитивными расстройствами в процессе их объективизации был выявлен уровень здоровья, у 2 (7,6%) обследуемых, вошедших в состав данной группы были обнаружены легкие (1 (3,8%) участник) и умеренные когнитивные нарушения (1 (3,8%) участник) при субъективном уровне здоровья.

Степень выраженности как тревожных, так и депрессивных расстройств в двух возрастных группах значимо не различалась (p>0,05). У 8 (30,7%) обследованных, вошедших в группу людей старше 65 лет, был обнаружен уровень тревоги, отличный от нормы, из них 7 (26,9%) испытуемых имели уровень проявления тревожных расстройств сопоставимый с субклиническим, у 1 (3,8%) участника исследования был выявлен клинический уровень проявления тревоги. В группе людей, чей возраст не достиг 65 лет, степень выраженности тревожных расстройств находилась примерно на том же уровне: показатели 7 (29,1%) обследованных выходили за рамки нормативных, у 6 (25%) из них был выявлен уровень проявления тревоги, соответствующий субклиническому, у 1 (4,1%) участника исследования степень проявления тревоги достигла клинического уровня. Рассматривая депрессивный компонент шкалы HADS, можно отметить, что 12 (46,1%) участников группы пожилого возраста имели уровень проявления депрессивных расстройств, отличный от нормального, из них у 9 (34,6%) была диагностирована субклиническая степень выраженности депрессии, у 3 (11,5%) степень выраженности депрессии соответствовала клиническому уровню. В группе, которую составили люди, чей возраст не превышал 65 лет, процент нездоровья по шкале депрессии составил 41,6% и был обнаружен у 10 участников, 9 (37,5%) из которых имели субклинический уровень проявления депрессивных расстройств, 1 (4,1%) – клинический. 

Кроме того, было обращено внимание на наличие высокой положительной корреляционной связи между уровнем выраженности субъективных когнитивных нарушений и степенью проявления депрессии (r=0,51, p<0,01), а также средней положительной корреляционной связи между уровнем  выраженности субъективных когнитивных расстройств и степенью проявления тревоги (r=0,33, p<0,05).

Фактор возраста оказался значимым и для оценки лобной дисфункции (p<0,001). Средние показатели, полученные в результате применения FABу участников группы, которую составили люди в возрасте до 65 лет, находились на уровне 16,9±0,6, при этом в конкретной экспериментальной группе показателей, соответствующих уровню нездоровья, обнаружено не было. В то же время, в группе людей старше 65 лет среднее значение было снижено до 15,4±1,6, у 10 (38,4%) участников были выявлены умеренные расстройства, у 1 (3,8%) испытуемого были диагностированы признаки лобной деменции.

В процессе оценки воображения с использованием опросника Гордона были диагностированы незначительные нарушения контролируемости представлений в группе обследованных до 65 лет, среднее значение показателей которых находилось на уровне 23,5±1,02. Расстройства в группе людей старше 65 лет оказались более выраженными (p<0,05), среднее значение показателей в данной группе составило 22,1±2,5. Уровень вербального воображения, установленный при помощи теста Масселона, также был снижен у участников пожилого возраста (p<0,05).У большинства обследованных отмечались трудности с выполнением задания, повышенная утомляемость, снижение продуктивности. Логическая осмысленность словесных комбинаций зачастую являлась спорной. Специфика невербального воображения оценивалась в процессе применения методики «Круги» Вартега в рамках компонентов беглости, гибкости и оригинальности. При этом, наибольшая разница между показателями участников двух групп наблюдалась по компоненту «оригинальность» (p<0,001): среднее значение в группе людей до 65 лет находилось на уровне 2,1±1,7, в то время как в группе людей старше 65 лет это значение составило 0,6±0,8. Показатели обследованных, вошедших в группу старшего возраста, находились на более низком уровне по компонентам «беглость» (p<0,01) и «гибкость» (p<0,001).

Для объективизации степени тяжести постинсультных когнитивных нарушений у участников исследования были проанализированы данные шкалы MMSE, входящей в состав ACE-R. Было установлено, что 18 (36%) человек, 15 (30%) из которых были включены в группу участников до 65 лет, а возраст 3 (6%) превысил 65 лет, не имели когнитивных нарушений. У 4 (8%) человек, 2 (4%) из которых были включены в группу людей до 65 лет, 2 (4%) – в группу людей старше 65 лет, выявлены легкие когнитивные нарушения. У 16 (32%), 5 (10%) из которых входили в группу участников до 65 лет, 11 (22%) человек относились к группе людей, чей возраст превысил 65 лет, – умеренные когнитивные нарушения. У 10 (20%) человек, возраст 2 (4%) из которых не превышал 65 лет, 11 (16%) входили в состав группы людей пожилого возраста, можно предположить наличие легкой деменции, у 2 (4%) человек старше 65 лет – умеренной деменции. Наглядное распределение по возрастным группам представлено на диаграмме (Рисунок 1).

Рис. 1. Распространенность постинсультных когнитивных нарушений разной степени тяжести у людей до 65 лет и старше 65 лет

Fig. 1. Prevalence of post-stroke cognitive impairment in two groups: under 65 years old and over 65 years old

Принимая во внимание результаты, полученные в процессе применения модифицированной Адденбрукской когнитивной шкалы (ACE-R), можно отметить, что в группе людей до 65 лет 7 (29,1%) обследованных имели показатели, соответствующие уровню наличия у них когнитивных расстройств, при этом у 4 (16,6%) участников данной группы можно диагностировать деменцию с чувствительностью 94% и специфичностью 89%, у 3 (12,5%) испытуемых достоверность диагностики деменции достигает наивысшего уровня (чувствительность 84%, специфичность 100%). В группе людей, чей возраст на момент исследования был старше 65 лет, когнитивные расстройства регистрировались достоверно чаще (p<0,001): показатели, соответствующие уровню наличия когнитивных нарушений, были обнаружены у 18 из 26 (69,2%) человек, вошедших в данную экспериментальную группу, у 8 (30,7%) обследованных можно диагностировать деменцию с чувствительностью 94% и специфичностью 89%, у 10 (38,4%) – с чувствительностью 84% и специфичностью 100%.

Кроме того, отличия между двумя возрастными группами и большая выраженность расстройств в группе людей пожилого возраста были обнаружены и в отдельных доменах: «Внимание и ориентация», включающий вопросы, связанные с ориентацией во времени и пространстве, непосредственное воспроизведение трех озвученных экзаменатором слов, пятикратное обратное вычитание (p<0,001); «Зрительно-пространственные функции», состоящий из субтестов «Рисование часов», «Копирование фигур», а также визуальный подсчет точек и распознавание зашумленных букв (p<0,01); «Память», в который вошло отсроченное воспроизведение после отвлечения внимания трех озвученных экзаменатором слов, вопросы, оценивающие состояние ретроградной и антероградной памяти, представленной непосредственным запоминанием и отсроченным воспроизведением сложного адреса с проверкой эффективности подсказок (p<0,001).

Составляющие домена «Память», связанные с непосредственным и отсроченным воспроизведением сложного адреса, были рассмотрены отдельно, так как могут иметь важное диагностическое значение для формирования впечатления о характере имеющихся когнитивных расстройств и возможном присоединении нейродегенеративного процесса. В ходе рассмотрения данных непосредственного воспроизведения не было обнаружено различий в выраженности проявления расстройств у людей разных возрастных групп (p>0,05), однако показатели отсроченного воспроизведения в группе людей старше 65 лет находились на более низком уровне (p<0,001). Кроме того, у 6 (12%) участников исследования, 2 (4%) из которых входили в группу людей до 65 лет, 4 (8%) – старше 65 лет, отмечались первичные расстройства памяти, сопровождающиеся нарушением узнавания, запоминания новой информации, существенной разницей между объемом непосредственного и отсроченного воспроизведения, неэффективностью подсказок, а также включением в речь отстраненных слов, что позволяет предположить смешанный сосудисто-дегенеративный характер наблюдаемых расстройств.

Данные домена «Речевая активность», включающего проверку как фонетической, так и семантической речевой активности, а также домена «Речь», состоящего из заданий, направленных на оценку понимания устной и письменной речи, письма, выполнения трехэтапной команды, узнавания и называния предметов, а также понимания их категорийного значения, свидетельствуют о существовании различий в двух возрастных группах и большей выраженности расстройств у людей, чей возраст соответствовал диапазону от 65 лет и старше (p<0,01 и p<0,05 соответственно).

Стоит отметить, что наибольшая выраженность когнитивного дефицита у людей, чей возраст не превышал 65 лет, наблюдалась в доменах «Речевая активность» (снижение на 17,9%) и «Зрительно-пространственная ориентация» (снижение на 12,2%). При этом, в домене «Память» у участников данной группы было обнаружено снижение на 11,4%, в домене «Речь» – на 5,8%, в домене «Внимание и ориентация» – на 4,2%.  У участников группы пожилого возраста показатели несколько отличались: степень когнитивного дефицита достигала наивысших значений в доменах «Речевая активность» (снижение на 30%) и «Память» (снижение на 24%). В то же время, расстройства, связанные с другими доменами, также имели достаточно высокую степень выраженности: «Зрительно-пространственные функции» – снижение на 20%, «Внимание и ориентация» – снижение на 15%, «Речь» – снижение на 14,7%.

Результаты исследования наглядно отображены в таблице (Таблица 1).

Табл. 1. Показатели когнитивного функционирования после перенесенного инсульта у людей до 65 лет и старше 65 лет

Tab. 1. Scores of cognitive functions after stroke in two groups: under 65 years old and over 65 years old

*различия достоверно значимы

Таким образом, несмотря на то, что постинсультные когнитивные нарушения могут быть весьма разнообразны, а картина их проявления во многом зависит от локализации очага поражения, у большинства обследованных наблюдались нейропсихологические феномены, характерные для когнитивных нарушений сосудистого генеза с преобладанием нейродинамических расстройств, включающих замедленность психомоторных реакций, нарушение функций внимания и регуляторных функций, что влечет за собой появление безынициативности, негативно отражается на когнитивной гибкости, беглости, функционировании механизмов планирования, организации и переключения, построении адаптационных стратегий, решении задач. Несмотря на то, что расстройства памяти, а также пространственного гнозиса и праксиса при сосудистых нарушениях зачастую являются вторичными, у некоторой части обследованных, преимущественно пожилого возраста, отмечались первичные расстройства памяти, сопровождающиеся нарушением узнавания и запоминания при неэффективности подсказок, наличием персевераций, включением в речь отстраненных слов и фраз, что делает возможным предположение о присоединении нейродегенеративного процесса. Нейропсихологический профиль выявленных умеренных когнитивных нарушений большинства обследованных соответствовала мнестическому полифункциональному типу, при этом, расстройства памяти, внимания, речи, мышления, воображения, гнозиса и праксиса имели большую выраженность у людей старше 65 лет. В то же время, у участников исследования, чей возраст не превышал 65 лет, чаще диагностировались субъективные когнитивные нарушения, не нашедшие подтверждения в процессе нейропсихологического обследования, что может свидетельствовать о продромальном периоде перед дебютированием объективной когнитивной дисфункции.

Обсуждение

В процессе изучения особенностей функционирования когнитивных процессов в период после перенесенного инсульта были получены данные, согласующиеся с результатами исследований В. В. Захарова, Д. А. Гришиной [27; 28], которые отмечают высокую распространенность постинсультных когнитивных нарушений у пожилых людей и выделяют фактор возраста как самый значимый в механизме возможного развития постинсультных когнитивных расстройств. А. А. Кулеш [18], рассматривая нейропсихологические профили умеренных когнитивных нарушений, обращает внимание на полифункциональность выявленных расстройств и негативные изменения в протекании нейродинамических и регуляторных процессов, что также соотносится с полученными данными. Кроме того, И. С. Преображенская [11], В. А. Головачева, А. А. Головачева [25] подчеркивают значимость своевременной нейропсихологической диагностики когнитивных нарушений во избежание их дальнейшего прогрессирования, что соответствует концепции данного исследования.  

Заключение

Постинсультные когнитивные нарушения, несомненно, остаются одним из ведущих факторов инвалидизации, дезадаптации и формирования зависимости от окружающих. Как было установлено, когнитивные расстройства, возникшие в постинсультный период, имеют большую выраженность у людей пожилого возраста, что может быть обусловлено снижением мотивации к восстановлению в виду характерных для этого возраста изменений в социальной, бытовой и профессиональной сферах, а также декомпенсацией нейродегенеративного процесса, который усугубляет тяжесть заболевания и учащает вероятность развития деменции, которая, как правило, не обратима. Исходя из вышеизложенного, вопрос ранней диагностики и коррекции постинсультных когнитивных нарушений имеет особую актуальность и значимость для улучшения реабилитационного потенциала, эффективности терапевтических мероприятий, улучшения качества жизни больных, их родственников и ухаживающих лиц.

Литература / References

1. Захаров В. В., Яхно Н. Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. М., 2005. 71 с. [Zakharov V. V., Yakhno N. N. Cognitive disorders in the elderly and senile age. M., 2005, 71 (In Russ.)]
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association. 5^th ed. Arlington, VA, 2013, 947. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596
3. Усова Н. Н., Горшкова А. А. Постинсультные когнитивные нарушения. Коллекция гуманитарных исследований. 2023. №2. С. 47-51. [Usova N. N., Gorhskova A. A. Post-stroke cognitive disorders. The collection of Humanitarian Studies, 2023, (2): 47-51 (In Russ.)] https://doi.org/10.21626/j-chr/2023-2(35)/6
4. Криштафор А. А. Когнитивные нарушения, обусловленные критическими состояниями как проявление церебральной недостаточности. Медицина неотложных состояний. №2(65). 2015. С. 32-35. [Krishtafor A. A. Cognitive impairment due to critical conditions as a manifestation of cerebral insufficiency. Emergency medicine, 2015, 2(65): 32-35 (In Russ.)] https://doi.org/10.22141/2224-0586.2.65.2015.79424
5. Васильева Л. П. Когнитивные нарушения у лиц пожилого возраста как фактор их социальной дезадаптации. Cognitive Neuroscience – 2021: материалы международного форума (Екатеринбург, 2-3 декабря 2021 г.). Екатеринбург. 2022. С. 114-118. [Vasilyeva L. P. Cognitive disorders in the elderly age as a factor of their social deadaptation. Cognitive Neuroscience – 2021: material of the international forum (Ekaterinburg, December 2-3, 2021). Ekaterinburg, 2022, 114-118 (In Russ.)]
6. Шишкова В. Н. Когнитивные расстройства у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями в терапевтической практике: алгоритмы диагностики и ведения. Медицинский совет. 2022. №23. С. 33-40. [Shishkova V. N. Cognitive disorders in patients with cerebrovascular diseases in therapeutic practice: diagnostic and management algorithms. Medical Council, 2022, (23): 33-40 (In Russ.)] https://doi.org/10.21518/2079-701X-2022-16-23-33-40
7. Яхно Н. Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. Неврологический журнал. 2006. Т. 11. Приложение №1. С. 4-12. [Yakhno N. N. Cognitive disorders in the neurological clinic. Neurological Journal. 2006, 11(S1): 4-12 (In Russ.)]
8. Petersen R. C. Mild cognitive impairment. Continuum (Minneap Minn), 2016, 22(2): 404-418. https://doi.org/10.1212/con.0000000000000313
9. Котова О. В. Синдром умеренных когнитивных расстройств. Consilium Medicum. 2015. Т. 17. №2. С. 41-46. [Kotova O. V. Syndrome of mild cognitive impairment. Consilium Medicum, 2015, 17(2): 41-46 (In Russ.)] https://doi.org/10.26442/2075-1753_2015.2.41-46
10. Коберская Н. Н., Остроумова Т. М. Доумеренное когнитивное снижение. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2020. Т. 12. №2. С. 92-97. [Koberskaya N. N., Ostroumova T. M. Near-moderate cognitive decline. Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics, 2020, 12(2): 92-97 (In Russ.)] https://doi.org/10.14412/2074-2711-2020-2-92-97
11. Преображенская И. С. Легкие и умеренные когнитивные нарушения: клинические проявления, этиология, патогенез, возможности использования ноотропной терапии. Фарматека. 2013. С. 4-13. [Preobrazhenskaya I. S. Mild and moderate cognitive impairments: clinical manifestations, etiology, pathogenesis, possibilities of using nootropic therapy. Pharmateka, 2013, 4-12 (In Russ.)]
12. Jessen F, Amariglio R.  E., van Boxtel M., Breteler M. et al. A conceptual framework for research on subjective cognitive decline in preclinical Alzheimer’s disease. Alzheimer’s Dement, 2014, 10(6): 844-852. https://doi.org/10.1016/j.jalz.2014.01.001
13. Федин А. И., Соколова Л. П. Сосудистые когнитивные нарушения. Невроньюс. Новости неврологии. 2019. №5(55). С. 1-19. [Fedin A. I., Sokolova L. P. Vascular cognitive impairment. Neuronews. Neurology news, 2019, 5(55): 1-19 (In Russ.)]
14. Старчина Ю. А. Когнитивные нарушения после инсульта. Медицинский совет. 2017. С. 27-32. [Starchina Y. A. Cognitive disorder after stroke. Medical Council, 2017, 27-32 (In Russ.)] https://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-0-27-32
15. Петрова М. М., Прокопенко С. В., Корягина Т. Д., Дядюк Т. В., Родиков М. В. Когнитивные нарушения после инсульта: происхождение, выявление, лечение. Consilium Medicum. 2014. Т. 16. №5. С.100-104. [Petrova M. M., Prokopenko S. V., Koriagina T. D., Diadiuk T. V., Rodikov M. V. Cognitive impairment after stroke: origin, detection, treatment. Consilium Medicum, 2014, (16)5: 100-104 (In Russ.)]
16. Кабыш С. С., Прокопенко С. В., Голикова-Черешкевич А. В., Николаева Л. В., Платунова И. М. Состояние когнитивных функций в остром периоде ишемического инсульта. Доктор. Ру. 2023. Т. 22. №6. С. 67-71. [Kabysh S. S., Prokopenko S. V., Golikova-Chereshkevich A. V., Nikolaeva L. V., Platunova I. M. Cognitive functions in acute ishemic stroke period. Doctor.Ru, 2023, 22(6): 67-71 (In Russ.)] https://doi.org/10.31550/1727-2378-2023-22-6-67-71
17. Schneider J. A., Arvanitakis Z., Leurgans S. E., Bennett D. A. The neuropathology of probable Alzheimer disease and mild cognitive impairment. Annals of Neurology, 2009, 66(2): 200-208. https://doi.org/10.1002/ana.21706
18. Кулеш А. А., Шестаков В. В. Сосудистые недементные когнитивные нарушения: диагноз, прогноз, лечение и профилактика. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2017. Т. 9. №3. С. 68-75. [Kulesh A. A, Shestakov V. V. Vascular cognitive impairment, no dementia: diagnosis, prognosis, treatment, and prevention. Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics, 2017, 9(3): 68–75 (In Russ.)] https://doi.org/10.14412/2074-2711-2017-3-68-75
19. Godefroy O. The behavioral and cognitive neurology of stroke. Cambridge University Press. 2^nd ed. 2013. 442 p. https://doi.org/10.1017/CBO9781139058988
20. Burgess P. W., Shallice T. Response suppression, initiation and strategy use following frontal lobe lesion. Neuropsychologia, 1996, 34(4): 263-273. https://doi.org/10.1016/0028-3932(95)00104-2
21. Desmond D. W., Moroney J. T., Paik M. C., Sano M. et al. Frequency and clinical determinants of dementia after ischemic stroke. Neurology, 2000, 54(5): 1124-113. https://doi.org/10.1212/WNL.54.5.1124
22. Вахнина Н. В. Профилактика и лечение постинсультных когнитивных нарушений. Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. 2014. №4 (42). С. 32-39. [Vakhnina N. V. Prevention and treatment of post-stroke cognitive impairment. Effective pharmacotherapy. Neurology and psychiatry, 2014, 4(42): 32-39 (In Russ.)]
23. Barker W. W., Luis C. A., Kashuba A., Luis M. et al. Relative frequencies of Alzheimer disease, Lewy body, vascular and frontotemporal dementia, and hippocampal sclerosis in the State of Florida Brain Bank. Alzheimer Disease and Associated Disorders, 2002, 16(4): 203-212. https://doi.org/10.1097/00002093-200210000-00001
24. Fu C., Chute D. J., Farag E. S., Garakian J., Cummings J. L., Vinters H. V. Comorbidity in dementia: an autopsy study. Arch Pathol Lab Med, 2004, 128(1): 32-38. https://doi.org/10.5858/2004-128-32-CID
25. Головачева В. А., Головачева А. А. Диагностика и лечение постинсультных когнитивных нарушений. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2018. Т. 10. №2. С. 88-94. [Golovacheva V. A., Golovacheva A. A. Poststroke cognitive impairment: diagnosis and treatment. Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics, 2018, 10(2): 88-94 (In Russ.)] https://doi.org/10.14412/2074-2711-2018-2-88-94
26. Боголепова А. Н. Постинсультные когнитивные нарушения и возможности их коррекции. Медицинский Совет. 2015. №5. С 24-27. [Bogolepova A. N. Post-stroke cognitive impairment and opportunities for their correction. Meditsinskiy sovet, 2015, (5): 24-27 (In Russ.)]
27. Гришина Д. А., Захаров В. В. Инсульт и когнитивные нарушения. Эффективная фармакотерапия. 2019. Т. 15. №19. С. 16-23. [Grishina D. A., Zakharov V. V. Stroke and cognitive impairment. Effective pharmacotherapy, 2019, 15(19): 16-23 (In Russ.)] https://doi.org/10.33978/2307-3586-2019-15-19-16-23
28. Захаров В. В. Когнитивные нарушения в неврологической практике. Трудный пациент. 2005. Т. 3. №5. С. 4-9. [Zakharov V. V. Cognitive impairment in neurological practice. Trudniy patsient, 2005, 3(5): 4-9 (In Russ.)]
29. Larrabee G. J., Crook T. M. Estimated prevalence of age-associated memory impairment derived from standardized tests of memory function. International Psychogeriatrics, 1994, 6(1): 95-104. https://doi.org/10.1017/s1041610294001663

1. Парфенов В. А., Вербицкая С. В. Постинсультные когнитивные нарушения. Медицинский совет. 2018. № 18. С. 10–15. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2018-18-10-15

2. Усова Н. Н., Горшкова А. А. Постинсультные когнитивные нарушения. Коллекция гуманитарных исследований. 2023. № 2. С. 47–51. https://doi.org/10.21626/j-chr/2023-2(35)/6

3. Cumming T. B., Brodtmann A., Darby D., Bernhardt J. The importance of cognition to quality of life after stroke. Journal of Psychosomatic Research, 2014, 77(5): 374–379. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2014.08.009

4. Котов С. В., Исакова Е. В., Зайцева Е. В. Когнитивные нарушения после инсульта и возможности их нефармакологической коррекции с применением вестибулярной стимуляции на основе биологической обратной связи по опорной реакции. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2020. Т. 120. № 3-2. С. 16–22. https://doi.org/10.17116/jnevro202012003216

5. Старчина Ю. А. Когнитивные нарушения после инсульта. Медицинский совет. 2017. № S. С. 27–32. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-0-27-32

6. Захаров В. В., Яхно Н. Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. М., 2005. 71 с.

7. Jeste D. V., Lieberman J. A. et al. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington: American Psychiatric Association, 2013, 947. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596

8. Криштафор А. А. Когнитивные нарушения, обусловленные критическими состояниями как проявление цереб­ральной недостаточности. Медицина неотложных состояний. 2015. № 2. С. 32–35. https://elibrary.ru/tzxjbh

9. Васильева Л. П. Когнитивные нарушения у лиц пожилого возраста как фактор их социальной дезадаптации. Cognitive Neuroscience – 2021: Междунар. форум. (Екатеринбург, 2–3 декабря 2021 г.) Екатеринбург: УрФУ, 2022. С. 114–118. https://elibrary.ru/elbpny

10. Шишкова В. Н. Когнитивные расстройства у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями в терапевтической практике: алгоритмы диагностики и ведения. Медицинский совет. 2022. Т. 16. № 23. С. 33–40. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2022-16-23-33-40

11. Яхно Н. Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. Неврологический журнал. 2006. Т. 11. № S1. С. 4–12. https://elibrary.ru/htglin

12. Petersen R. C. Mild cognitive impairment. Continuum (Minneap Minn), 2016, 22(2): 404–418. https://doi.org/10.1212/con.0000000000000313

13. Котова О. В. Синдром умеренных когнитивных расстройств. Consilium Medicum. 2015. Т. 17. № 2. С. 41–46. https://doi.org/10.26442/2075-1753_2015.2.41-46

14. Коберская Н. Н., Остроумова Т. М. Доумеренное когнитивное снижение. Неврология, нейропсихи­атрия, психосоматика. 2020. Т. 12. № 2. С. 92–97. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2020-2-92-97

15. Преображенская И. С. Легкие и умеренные когнитивные нарушения: клинические проявления, этио­логия, патогенез, подходы к лечению. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013. № 1. С. 59–63. https://elibrary.ru/rbtdld

16. Jessen F, Amariglio R. E., van Boxtel M., Breteler M. et al. A conceptual framework for research on subjective cognitive decline in preclinical Alzheimer’s disease. Alzheimer’s Dementia, 2014, 10(6): 844–852. https://doi.org/10.1016/j.jalz.2014.01.001

17. Федин А. И., Соколова Л. П. Сосудистые когнитивные нарушения. Невроньюс. Новости неврологии. 2019. № 5. С. 1–19.

18. Ivan C. S., Seshadri S., Beiser A., Au R., Kase C. S., Kelly-Hayes M., Wolf P. A. Dementia after stroke: The framingham study. Stroke, 2004, 35(6): 1264–1268. https://doi.org/10.1161/01.STR.0000127810.92616.78

19. Петрова М. М., Прокопенко С. В., Корягина Т. Д., Дядюк Т. В., Родиков М. В. Когнитивные нарушения после инсульта: происхождение, выявление, лечение. Consilium Medicum. 2014. Т. 16. № 5. С. 100–104. https://elibrary.ru/shwjnp

20. Кабыш С. С., Прокопенко С. В., Голикова-Черешкевич А. В., Николаева Л. В., Платунова И. М. Состояние когнитивных функций в остром периоде ишемического инсульта. Доктор.Ру. 2023. Т. 22. № 6. С. 67–71. https://doi.org/10.31550/1727-2378-2023-22-6-67-71

21. Schneider J. A., Arvanitakis Z., Leurgans S. E., Bennett D. A. The neuropathology of probable Alzheimer disease and mild cognitive impairment. Annals of Neurology, 2009, 66(2): 200–208. https://doi.org/10.1002/ana.21706

22. Кулеш А. А., Шестаков В. В. Сосудистые недементные когнитивные нарушения: диагноз, прогноз, лечение и профилактика. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2017. Т. 9. № 3. С. 68–75. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2017-3-68-75

23. Godefroy O. The behavioral and cognitive neurology of stroke. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press, 2013, 442. https://doi.org/10.1017/CBO9781139058988

24. Burgess P. W., Shallice T. Response suppression, initiation and strategy use following frontal lobe lesion. Neuropsychologia, 1996, 34(4): 263–272. https://doi.org/10.1016/0028-3932(95)00104-2

25. Desmond D. W., Moroney J. T., Paik M. C., Sano M., Mohr J. P., Aboumatar S., Tseng C.-L., Chan S., Williams J. B. W., Remien R. H., Hauser W. A., Stern Y. Frequency and clinical determinants of dementia after ischemic stroke. Neurology, 2000, 54(5): 1124–1131. https://doi.org/10.1212/WNL.54.5.1124

26. Вахнина Н. В. Профилактика и лечение постинсультных когнитивных нарушений. Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. 2014. № 4. С. 32–39.

27. Barker W. W., Luis C. A., Kashuba A., Luis M. et al. Relative frequencies of Alzheimer disease, Lewy body, vascular and frontotemporal dementia, and hippocampal sclerosis in the State of Florida Brain Bank. Alzheimer Disease and Associated Disorders, 2002, 16(4): 203–212. https://doi.org/10.1097/00002093-200210000-00001

28. Fu C., Chute D. J., Farag E. S., Garakian J., Cummings J. L., Vinters H. V. Comorbidity in dementia: An autopsy study. Archives of pathology laboratory medicine, 2004, 128(1): 32–38. https://doi.org/10.5858/2004-128-32-CID

29. Головачева В. А., Головачева А. А. Диагностика и лечение постинсультных когнитивных нарушений. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2018. Т. 10. № 2. С. 88–94. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2018-2-88-94

30. Боголепова А. Н. Постинсультные когнитивные нарушения и возможности их коррекции. Медицинский Совет. 2015. № 5. С. 24–27. https://elibrary.ru/tvyxqv

31. Гришина Д. А., Захаров В. В. Инсульт и когнитивные нарушения. Эффективная фармакотерапия. 2019. Т. 15. № 19. С. 18–25. https://doi.org/10.33978/2307-3586-2019-15-19-16-23

32. Захаров В. В. Когнитивные нарушения в неврологической практике. Трудный пациент. 2005. Т. 3. № 5. С. 4–9. https://elibrary.ru/ocsfkz

33. Larrabee G. J., Crook T. M. Estimated prevalence of age-associated memory impairment derived from standardized tests of memory function. International Psychogeriatrics, 1994, 6(1): 95–104. https://doi.org/10.1017/s1041610294001663

34. Милькаманович В. К. Реабилитационная геронтология. Минск: ГИУСТ БГУ, 2016. 203 с.

35. Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии. М.: Эксмо-Пресс, 1999. 448 с.

36. Вассерман Л. И., Дорофеева С. А., Меерсон Я. А. Методы нейропсихологической диагностики. СПб.: Стройлеспечать, 1997. 303 с.

37. Солгалова С. А., Кечеджиева С. Г., Васильева В. А. Опросники и шкалы, применяемые в гериатрии. Ставрополь: СтГМУ, 2021. 92 с. https://elibrary.ru/rzpidi

38. Дробижев М. Ю., Изнак А. Ф. Нейрональная пластичность – новая мишень в терапии депрессии. М.: НЦПЗ РАМН, 1993. 24 с.

39. Яхно Н. Н., Захаров В. В., Локшина А. Б., Коберская Н. Н., Мхитарян Э. А. Деменции: руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2011. 272 с.

40. Водяха Ю. Е. Психологическая диагностика сфер личности. Екатеринбург: УрГПУ, 2018. 220 с.

41. Ильин Е. П. Психология творчества, креативности, одаренности. СПб.: Питер, 2009. 444 с.

42. Ричардсон Д. Мысленные образы. Когнитивный подход. М.: Когито-Центр, 2006. 175 с.

43. Левин О. С., Лавров А. Ю., Ляшенко Е. А., Васенина Е. Е., Трусова Н. А., Датиева В. К., Макотрова Т. А., Пилипенко А. Ю. Валидизация русскоязычной версии модифицированной Адденбрукской когнитивной шкалы для диагностики болезни Альцгеймера. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2015. Т. 115. № 6-2. С. 36–39. https://doi.org/10.17116/jnevro20151156236-39